Wie wir unsere Krise der psychischen Gesundheit lösen können

Als der BBC-Journalist Rory Carson eine Online-Beratung zu einem möglichen psychischen Problem in Anspruch nahm, diagnostizierten drei Privatkliniken bei ihm eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Sie berechneten für diese Beratungen, die zwischen 45 und 100 Minuten dauerten, zwischen 685 und 1 095 Pfund und verschrieben ihm alle Medikamente.

ADHS ist eine höchst umstrittene Störung, die in den späten 1950er Jahren in den USA während des Kalten Krieges aufkam und schnell mit stimulierenden Medikamenten wie Ritalin in Verbindung gebracht wurde. Heute wird ADHS auf der ganzen Welt diagnostiziert und ist ein zentrales Thema in vielen Debatten über neurologische Vielfalt.

Während Carsons Panorama-Untersuchung über die Behandlung von ADHS viel Kritik auf sich zog, ist die Tatsache, dass diese Störung offenbar ganz beiläufig online diagnostiziert werden kann, besorgniserregend. Als er anschließend eine gründlichere (aber kostenlose) dreistündige persönliche Konsultation mit einem NHS-Psychiater hatte, wurde ihm gesagt, dass er tatsächlich kein ADHS habe.

Die zunehmende Sensibilisierung der Gesellschaft für Fragen der psychischen Gesundheit und die Nachfrage nach psychosozialer Unterstützung sind zum Teil auf die sozialen Medien und den leichteren Zugang zu Informationen im Internet zurückzuführen. Das ist zwar in vielerlei Hinsicht nicht schlecht, aber die damit verbundene Zunahme der Selbstdiagnosen (auch bei Kindern und Jugendlichen) birgt eindeutig die Gefahr des Missbrauchs durch einige Organisationen, die kostspielige Diagnosen und Behandlungen anbieten.

Es gibt jedoch noch einen weiteren Grund für das rasche Wachstum der privaten psychiatrischen Versorgung. Allein in England gibt der NHS jährlich rund 2 Milliarden Pfund für die private Krankenhausversorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen aus - das entspricht 13,5 % seiner Gesamtausgaben für die psychische Gesundheit. Aufgrund des Rückgangs des NHS-Bettenangebots werden inzwischen neun von zehn privat betriebenen Betten für psychisch Kranke von NHS-Patienten belegt.

Während die britische Regierung erklärt, sie wolle mehr Geld für die psychische Gesundheit ausgeben, stehen private Investmentgesellschaften Berichten zufolge Schlange, um "die Chancen zu nutzen, die sich ihnen durch die NHS-Krise bieten". private Anbieter sagen, sie könnten mehr tun, um einen durch die COVID-Pandemie verschärften Notfall in der psychischen Gesundheit abzuwenden, doch ein Dutzend der rund 80 privat geführten psychiatrischen Kliniken in England wurde im jüngsten Bericht der Care Quality Commission als "unzureichend" eingest uft, die vor möglichen Schließungen gewarnt hat.

Als Gesundheitshistoriker finde ich, dass unsere sich verschlimmernde Krise der psychischen Gesundheit traurigerweise vorhersehbar ist. Regierungen in aller Welt haben sich mindestens seit dem frühen 19. Jahrhundert mit der Bekämpfung psychischer Erkrankungen befasst. Zwar waren nicht alle Versuche erfolgreich, aber viele wichtige Lektionen sind noch nicht gelernt.

Im Kern geht es um Folgendes: Angesichts der alternden Bevölkerung und der steigenden Kosten psychischer Erkrankungen für die Volkswirtschaften sind Investitionen in die künftige psychische Gesundheit der Menschen auf der Grundlage der sozioökonomischen Schlüsselfaktoren, von denen wir wissen, dass sie ihr zugrunde liegen, die einzige wirksame und langfristige Möglichkeit, diese Belastung zu verringern. Wie eine große Koalition von Organisationen für psychische Gesundheit im Vereinigten Königreich kürzlich berichtete:

Die Risiken für die psychische Gesundheit und die daraus resultierenden schlechten Ergebnisse sind nicht gleichmäßig auf die Bevölkerung verteilt. Menschen, die in Armut leben, Menschen mit körperlichen Behinderungen und Krankheiten, Menschen mit neurologischen Entwicklungsstörungen, Kinder in Pflegeheimen, Menschen aus rassistisch geprägten Gemeinschaften und LGBTQ+-Personen haben aufgrund der sich überschneidenden Benachteiligungen und Diskriminierungen wesentlich schlechtere Ergebnisse bei der psychischen Gesundheit.

Dies alles führt dazu, dass die Lebenserwartung eines Menschen mit einer schweren psychischen Erkrankung etwa 20 Jahre kürzer ist als die eines Menschen ohne Diagnose - und diese Kluft wird immer größer. Wir verstehen die Gründe dafür - warum scheinen wir dann nicht in der Lage zu sein, etwas dagegen zu tun?

Aus der Geschichte lernen: die Entstehung der Irrenhäuser

Die erste Anstalt in Großbritannien war das Bethlehem Hospital in der Nähe der Londoner Bishopsgate, das sich bereits im 15. Das heutige Bethlem Royal Hospital, das gemeinhin als "Bedlam" bezeichnet wird, wurde oft negativ dargestellt - so auch in A Rake's Progress, einer Serie von acht Gemälden des englischen Künstlers William Hogarth aus dem 18.

in The Madhouse" (1732-1735) von William Hogarth, aus seiner Serie A Rake's Progress.Wikimedia

Auch jenseits des Atlantiks war die Behandlung von Patienten in amerikanischen Irrenhäusern sehr umstritten. Als Ebenezer Haskell 1868 aus dem Pennsylvania Hospital for the Insane entkam, verklagte er das Krankenhaus sofort wegen ungerechter Haft und veröffentlichte einen Bericht über seinen Leidensweg, in dem er im Vorwort schrieb:

Der Zweck dieser Seiten ist ... einfach, einige ungeschminkte Wahrheiten [im Namen] der armen, hilflosen und leidenden Patienten, die in diese [Anstalten] gesteckt werden, auszusprechen und zu zeigen, warum eine starke und positive gesetzliche Maßnahme zu ihrem Schutz ergriffen werden sollte.

Das Pamphlet enthielt Darstellungen von Haskell, der bestraft und gequält wurde, manchmal unter dem Deckmantel der Behandlung. Auf einem Bild liegt er nackt auf dem Rücken auf dem Boden und wird von vier Männern festgehalten, während ein anderer eine "Hydrotherapie" durchführt, bei der er einen Eimer Wasser auf Haskells Gesicht schüttet, während ein zweiter Mann mit einem weiteren Eimer bereitsteht.

Die öffentliche Wahrnehmung der brutalen Pflege in psychiatrischen Anstalten - und privaten "Irrenhäusern" - wird nach wie vor stark von Filmen wie Shutter Island (2010), Girl, Interrupted (1999) und, vielleicht am bemerkenswertesten, Einer flog über das Kuckucksnest (1975) beeinflusst. Diese Filme und die Romane, die sie inspiriert haben, stellen Asylantenheime als harte, unbarmherzige Orte dar, die von meist gefühllosem oder sadistischem Personal geleitet werden. Auch wenn dies in einigen Fällen gerechtfertigt ist, verdecken solche Darstellungen den beeindruckenden Ehrgeiz, die Sorgfalt und die Kosten, die im 19. Jahrhundert von den Regierungen auf der ganzen Welt für den Bau vieler Heime aufgewendet wurden.

Trailer für Einer flog über das Kuckucksnest (1975)

Die Versorgung psychisch Kranker wurde lange Zeit als öffentliche Aufgabe betrachtet. In Großbritannien war der Madhouses Act von 1774 eine Reaktion auf die Besorgnis über Missbrauch in privaten Irrenhäusern. Bald darauf wurden in England und Wales der County Asylum Act von 1808 und der Lunacy Act von 1845 verabschiedet, um spezielle öffentliche Einrichtungen für psychisch Kranke zu schaffen, damit diese nicht in Arbeitshäusern schmachten mussten. Überall in Großbritannien entstanden Dutzende von Anstalten, die von der neu gegründeten Lunacy Commission (Kommission für Geisteskrankheiten) überwacht wurden.

Angeregt durch das Zeitalter der Aufklärung, in dem die Idee aufkam, dass die Wissenschaft die meisten Probleme der Welt lösen könnte, gehörte Großbritannien zu den Pionieren des Konzepts der öffentlichen Gesundheit, wobei die Regierungen in die öffentliche Infrastruktur investierten, um Infektionskrankheiten zu verhindern. Im Falle der Irrenhäuser wurden selbst für die so genannten "pauper lunatics" kaum Kosten gescheut.

Zu dieser Zeit gehörten Irrenhäuser zu den beeindruckendsten Gebäuden, die die Menschen zu sehen bekamen - sie wurden nur von Kathedralen in den Schatten gestellt. Wie umstritten sie auch sein mögen, sie waren die ersten konzertierten, staatlich gelenkten Bemühungen zur Behandlung von Geisteskrankheiten. Und obwohl nur wenige Experten für psychische Gesundheit heute eine Rückkehr zur Ära der Irrenhäuser empfehlen würden, könnten sie die Regierungen in Großbritannien und anderswo um das Engagement beneiden, das sie bei der Bereitstellung von Einrichtungen für ihre psychisch Kranken an den Tag legten.

Die Krankheit, die Geisteskrankheit mit Armut in Verbindung brachte

Die Experten des neunzehnten Jahrhunderts lieferten zahlreiche Erklärungen für Geisteskrankheit. Über einige, wie z. B. Selbstbefriedigung, würden wir heute lachen. Aber finanzielle Unsicherheit, übermäßiges Studium und Überarbeitung oder Probleme im Zusammenhang mit der Geburt eines Kindes scheinen viel vernünftiger und immer noch aktuell. So wie früher die Vererbung als Ursache angeführt wurde, führen wir heute die genetische Veranlagung an.

Als die Regierungen begannen, mehr in die Krankenhausinfrastruktur zu investieren, um körperliche Krankheiten zu behandeln, insbesondere aufgrund von Fortschritten in der Keimtheorie und der Chirurgie, wurden die Gebäude der Anstalten und die Pflegestandards oft dem Verfall preisgegeben. Im Mount Vernon Insane Hospital in Alabama beispielsweise wurde der Tod von 57 afroamerikanischen Patienten im Jahr 1906 zum Skandal. Doch die Ursache dieser Todesfälle, die Pellagra - eine Krankheit, die das Gehirn angreifen und schwere psychiatrische Symptome hervorrufen kann - nimmt einen wichtigen Platz in der Geschichte der öffentlichen psychiatrischen Behandlung ein.

In den 1850er Jahren in Norditalien und in den 1900er Jahren im amerikanischen Süden füllten sich die Anstalten plötzlich mit Pellagra-Kranken. Zu dieser Zeit dachte man, die Krankheit sei erblich oder ansteckend, und die Betroffenen, die so genannten Pellagriner, wurden ausgegrenzt.

In Wirklichkeit war der wahre Grund für die Pellagra die Armut. In beiden Regionen hatten die Großgrundbesitzer den Mais wegen seiner hohen Erträge und seiner Attraktivität als Nutzpflanze eingeführt. In Italien führte die Verschlechterung der Arbeitsbedingungen in der Landwirtschaft dazu, dass viele Arbeiter in den 1870er Jahren auf billigen Mais in Form von Polenta angewiesen waren.

In ähnlicher Weise widmeten die Landbesitzer im Süden der USA nach dem Bürgerkrieg den größten Teil ihres Besitzes dem Baumwollanbau, so dass nur wenig Platz für andere Kulturen oder Viehzucht blieb. Daher waren die Pächter auf Mais in Form von Grütze oder Maisbrei angewiesen, was bei vielen zu Unterernährung und insbesondere zu einem schweren Mangel an Vitamin B3 (Niacin) führte.

Dies war die eigentliche Ursache der Pellagra - aber zu dieser Zeit war die Rolle der Vitamine für die Gesundheit noch wenig bekannt. Und selbst als Wissenschaftler den Zusammenhang zwischen dem übermäßigen Verzehr von Mais in der Ernährung, Niacinmangel und Geisteskrankheiten feststellten, zögerten die politischen Entscheidungsträger, die Rolle von Armut und Unterernährung bei dieser explosionsartigen Zunahme von Geisteskrankheiten anzuerkennen.

In den USA entdeckte der New Yorker Arzt Joseph Goldberger Mitte der 1910er Jahre den Zusammenhang zwischen Pellagra und falscher Ernährung - doch die überwältigenden Beweise, die er vorlegte, wurden in den amerikanischen Südstaaten abgelehnt. Fast 20 Jahre lang waren die Südstaatler zu stolz, um zu akzeptieren, dass die Krankheit auf Armut zurückzuführen war, und forschten weiterhin vergeblich nach anderen Ursachen.

Auch heute noch ist es eine Sache, zu wissen, dass eine schlechte Ernährung zu einer schlechten psychischen Gesundheit beiträgt; die Armut zu bekämpfen, die zu einer schlechten Ernährung führt, ist eine ganz andere. In dem Maße, in dem die Forscher den Zusammenhang zwischen Ernährung und psychischer Gesundheit herauskristallisieren - der inzwischen allgemein mit dem Begriff der Darm-Hirn-Achse umschrieben wird -, wird deutlich, dass die Regierungen dringend die sozialen Determinanten einer schlechten Ernährung angehen müssen. Nämlich Armut und die damit einhergehende Ernährungsunsicherheit.

Als die Regierungen es mit der Prävention ernst meinten

Im Jahr 1929 meldete sich ein 13-jähriges Mädchen bei einer Sozialbehörde in Chicago und berichtete, dass sie von ihrem Schwager vergewaltigt worden war. Nach einer medizinischen Untersuchung wurde ihr Fall von einem Team von Sozialarbeitern übernommen, die sie und ihre Familie, alles polnische Einwanderer, besuchten. Die Sozialarbeiter nahmen die finanziellen Verhältnisse der Familie zur Kenntnis und halfen der Familie, den Vergewaltiger anzuzeigen, der zu einer Gefängnisstrafe verurteilt wurde. Das Mädchen nahm viele Monate lang an Beratungsgesprächen teil.

Die Behörde, die diesen Fall betreute, war eine von Hunderten von Kliniken für Psychohygiene und Kinderberatung, die in den USA während der "Progressive Era" zu Beginn des 20. Jahrhunderts gegründet wurden. Dies war eine Zeit der politischen Reformen und des sozialen Aktivismus, die den Problemen im Zusammenhang mit der Industrialisierung, der Verstädterung und der Einwanderung entgegenwirken sollten, und diese Bewegungen für Kinderbetreuung und Psychohygiene breiteten sich bald in Großbritannien und anderswo aus.

In den 1850er Jahren in Norditalien und in den 1900er Jahren in den amerikanischen Südstaaten füllten sich die Anstalten plötzlich mit Pellagra-Kranken. Zu dieser Zeit hielt man die Krankheit für erblich oder ansteckend, und die Betroffenen, die so genannten Pellagriner, wurden gemieden.

In Wirklichkeit war der wahre Grund für die Pellagra die Armut. In beiden Regionen hatten die Großgrundbesitzer den Mais wegen seiner hohen Erträge und seiner Attraktivität als Nutzpflanze eingeführt. In Italien führte die Verschlechterung der Arbeitsbedingungen in der Landwirtschaft dazu, dass viele Arbeiter in den 1870er Jahren auf billigen Mais in Form von Polenta angewiesen waren.

In ähnlicher Weise widmeten die Landbesitzer im Süden der USA nach dem Bürgerkrieg den größten Teil ihres Besitzes dem Baumwollanbau, so dass nur wenig Platz für andere Kulturen oder Viehzucht blieb. Daher waren die Pächter auf Mais in Form von Grütze oder Maisbrei angewiesen, was bei vielen zu Unterernährung und insbesondere zu einem schweren Mangel an Vitamin B3 (Niacin) führte.

Dies war die eigentliche Ursache der Pellagra - aber zu dieser Zeit war die Rolle der Vitamine für die Gesundheit noch wenig bekannt. Und selbst als Wissenschaftler den Zusammenhang zwischen dem übermäßigen Verzehr von Mais in der Ernährung, Niacinmangel und Geisteskrankheiten feststellten, zögerten die politischen Entscheidungsträger, die Rolle von Armut und Unterernährung bei dieser explosionsartigen Zunahme von Geisteskrankheiten anzuerkennen.

In den USA entdeckte der New Yorker Arzt Joseph Goldberger Mitte der 1910er Jahre den Zusammenhang zwischen Pellagra und falscher Ernährung - doch die überwältigenden Beweise, die er vorlegte, wurden in den amerikanischen Südstaaten abgelehnt. Fast 20 Jahre lang waren die Südstaatler zu stolz, um zu akzeptieren, dass die Krankheit auf Armut zurückzuführen war, und forschten weiterhin vergeblich nach anderen Ursachen.

Auch heute noch ist es eine Sache, zu wissen, dass eine schlechte Ernährung zu einer schlechten psychischen Gesundheit beiträgt; die Armut zu bekämpfen, die zu einer schlechten Ernährung führt, ist eine ganz andere. In dem Maße, in dem die Forscher den Zusammenhang zwischen Ernährung und psychischer Gesundheit herauskristallisieren - der inzwischen allgemein mit dem Begriff der Darm-Hirn-Achse umschrieben wird -, wird deutlich, dass die Regierungen dringend die sozialen Determinanten einer schlechten Ernährung angehen müssen. Nämlich Armut und die damit einhergehende Ernährungsunsicherheit.

Als die Regierungen es mit der Prävention ernst meinten

Im Jahr 1929 meldete sich ein 13-jähriges Mädchen bei einer Sozialbehörde in Chicago und berichtete, dass sie von ihrem Schwager vergewaltigt worden war. Nach einer medizinischen Untersuchung wurde ihr Fall von einem Team von Sozialarbeitern übernommen, die sie und ihre Familie, alles polnische Einwanderer, besuchten. Die Sozialarbeiter nahmen die finanziellen Verhältnisse der Familie zur Kenntnis und halfen der Familie, den Vergewaltiger anzuzeigen, der zu einer Gefängnisstrafe verurteilt wurde. Das Mädchen nahm viele Monate lang an Beratungsgesprächen teil.

Die Behörde, die diesen Fall betreute, war eine von Hunderten von Kliniken für Psychohygiene und Kinderberatung, die in den USA während der "Progressive Era" zu Beginn des 20. Jahrhunderts gegründet wurden. In dieser Zeit der politischen Reformen und des sozialen Aktivismus ging es darum, die Probleme im Zusammenhang mit der Industrialisierung, der Verstädterung und der Einwanderung zu bekämpfen, und diese Bewegungen für Kinderbetreuung und Psychohygiene breiteten sich bald auch in Großbritannien und anderen Ländern aus.

Die Prävention war der Eckpfeiler dieser Bewegungen, die davon ausgingen, dass es viel effizienter sei , psychischen Erkrankungen vorzubeugen als sie zu behandeln. In den USA wurden die Kliniken häufig von Wohltätigkeitsorganisationen wie dem Commonwealth Fund und dem Laura Spelman Rockefeller Fund finanziert. Aber auch der Staat spielte eine wichtige Rolle - vor allem in anderen Teilen der Welt.

In Großbritannien begannen die für den Betrieb ähnlicher Kliniken eingerichteten Sozialämter, neue Arten von Mitarbeitern für die psychische Gesundheit einzustellen, z. B. psychiatrische Sozialarbeiter und psychiatrische Krankenschwestern. Ab den 1930er Jahren engagierten sich die Bildungsbehörden verstärkt in der Erziehungsberatung, die 1944 in das Bildungsgesetz aufgenommen wurde.

Auch wenn einige der damals gezogenen Schlussfolgerungen heute schockierend erscheinen - einige Psychohygieniker und Kinderpsychologen sympathisierten beispielsweise mit eugenischen Erklärungen für psychische Erkrankungen, auch wenn sie die Rolle umweltbedingter Ursachen anerkannten - zeigt die Existenz von Kinderberatung und Psychohygiene in der ersten Hälfte des 20.

Heute ist dies nicht mehr der Fall. Wie in den meisten Bereichen des Gesundheitswesens fließt der Großteil der öffentlichen und privaten Mittel für die psychische Gesundheit in die Erforschung und Verschreibung pharmazeutischer Behandlungen und nicht in die Prävention.

Diese Investitionen haben zu einigen wirksamen Medikamenten geführt, z. B. zur Linderung der Symptome von Schizophrenie oder bipolarer Störung - auch wenn es darüber heftige Debatten gibt. Sie haben aber auch von der Notwendigkeit abgelenkt, den vorgelagerten Ursachen psychischer Erkrankungen vorzubeugen, während die Pharmaunternehmen weiterhin aggressiv bei Regierungen und Politikern im Vereinigten Königreich, in den USA und anderswo um mehr Mittel werben.

Der Höhepunkt der gemeindenahen Versorgung

1948 deckte der amerikanische Journalist Albert Deutsch in seinem bahnbrechenden Buch The Shame of the States (Die Schande der Staaten ) die prekäre Lage der staatlichen psychiatrischen Kliniken in den USA auf. Im Gegensatz zu den guten Absichten, die zur Ära der Irrenanstalten geführt hatten, zeigte Deutsch, dass viele dieser Krankenhäuser heute unterfinanzierte, überfüllte und schlecht besetzte Einrichtungen waren, die durch Entbehrungen, Gewalt und Missbrauch gekennzeichnet waren.

Etwa zur gleichen Zeit bestätigte die sozialpsychiatrische Forschung, was Reformer schon lange vermutet hatten: dass schlechte sozioökonomische Bedingungen ein wesentlicher Faktor für die psychischen Erkrankungen von Millionen von Menschen sind.

Die Unzufriedenheit mit den psychiatrischen Kliniken und der Glaube an die Fähigkeit der Psychiatrie, psychischen Erkrankungen vorzubeugen, führten zur Bewegung für eine gemeindenahe psychische Gesundheit. Die Befürworter vertraten zwei Hauptargumente: dass psychisch Kranke am besten in ihren Heimatgemeinden behandelt werden sollten und dass solche Krankheiten durch kommunale Maßnahmen weitgehend verhindert werden könnten.

JFKs "Sonderbotschaft" an die USA zu Geisteskrankheiten und geistiger Behinderung, 5. Februar 1963.

In den USA und anderswo war der politische Wille zu radikalen Veränderungen groß. Im Februar 1963 sprach sich Präsident John F. Kennedy dafür aus, dass die Prävention im Mittelpunkt des US-amerikanischen Konzepts für psychische Erkrankungen stehen sollte, und wies auf die "harten Umweltbedingungen" hin, unter denen diese Krankheiten gedeihen. Diese Dynamik kulminierte im Community Mental Health Act von 1963, mit dem die US-Bundesregierung zum ersten Mal in erheblichem Umfang in die psychiatrische Versorgung investierte. Ziel war es, das herkömmliche Anstaltssystem durch etwa 2.000 kommunale Zentren für psychische Gesundheit zu ersetzen, die sowohl Behandlung als auch Präventionsarbeit leisten sollten. Letztendlich wurden weniger als 800 gebaut.

Da nicht jeder Psychiater in der Gemeindepsychiatrie arbeiten wollte, wurden andere psychosoziale Fachkräfte eingestellt, darunter Sozialarbeiter, Psychologen, Krankenschwestern und "einheimische Paraprofessionelle" - Menschen aus der Gemeinde, die keine formale Qualifikation im Bereich der psychischen Gesundheit hatten. Sie arbeiteten eng mit den Bürgern zusammen, um die sozioökonomischen Probleme zu lösen, die ihre schlechte psychische Gesundheit begünstigten, und setzten sich im Namen ihrer Patienten mit Schulen, Vermietern, Sozialarbeitern, der Justiz und medizinischen Fachkräften in Verbindung.

Doch trotz ihrer Effektivität passten die einheimischen Paraprofessionellen oft nur schwer in die kommunalen Zentren für psychische Gesundheit. Im New Yorker Stadtteil South Bronx beispielsweise führten ihre Versuche, sich gewerkschaftlich zu organisieren, eine Ausbildung zu erhalten und respektiert zu werden, zu wachsenden Spannungen mit dem professionellen Gesundheitspersonal. Rassismus war einer der Faktoren, die dazu beitrugen, da die meisten dieser Paraprofessionellen schwarz oder lateinamerikanisch waren, während die meisten professionellen Mitarbeiter weiß waren.

1969 gingen die Paraprofessionals in der South Bronx so weit, dass sie die Leiter ihres Zentrums ausschlossen und es über zwei Wochen lang selbst leiteten, unterstützt von der Black Panther Party - was die Leitung zusätzlich verärgerte. Zwar stimmte sie schließlich einigen der Forderungen der Paraprofessionellen zu, doch die zugrunde liegenden Spannungen wurden nicht gelöst, und als die Mittel für die gemeindenahe psychische Gesundheit gekürzt wurden, waren die Budgets für die Paraprofessionellen die ersten, die gekürzt wurden.

Die Geschichte der Besetzung des Lincoln Hospital. Dokumentarfilm der New York Times.

1970 gab es in den kommunalen Einrichtungen für psychische Gesundheit nur noch wenige Präventionsmaßnahmen. Es stellte sich heraus, dass der "Krieg gegen die Armut" von Präsident Lyndon B. Johnson mehr auf die "Verbesserung" der Armen als auf eine progressive Strukturreform ausgerichtet war. Viele Sozialpsychiater stimmten darin überein, dass benachteiligte Menschen in aufrechte Bürger "verwandelt" werden müssten, anstatt ihnen materielle Mittel zukommen zu lassen. Diese jahrhundertealte Vorstellung von verdienten und unverdienten Armen besteht auch heute noch in den meisten Teilen der Welt.

In den USA wurden immer mehr psychisch kranke Menschen obdachlos. Andere landeten im Gefängnis oder in Pflegeheimen, während immer mehr Menschen von Familienmitgliedern betreut wurden. Kurz gesagt, es war eine allmähliche Rückkehr zur Situation vor der Ära des Asyls, als es kaum öffentliche Unterstützung für psychisch Kranke gab.

Verlagerung auf die Behandlung des Einzelnen

Der Aufstieg und Fall der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung in den USA ist ein abschreckendes Beispiel. Auch im Vereinigten Königreich zeigt die Geschichte, dass präventive Ansätze für die psychische Gesundheit schnell geschwächt werden, wenn sie nicht von einer wirklich fortschrittlichen Sozialpolitik begleitet werden, die Armut, Ungleichheit, Rassismus, soziale Isolation und den Zerfall der Gemeinschaft bekämpft.

Nach der Wahl des US-Präsidenten Ronald Reagan im Jahr 1981 mit dem Versprechen, die Rolle des Staates in den meisten Bereichen, einschließlich der Gesundheitsversorgung und der sozialen Unterstützung, zu reduzieren, und nicht lange nachdem seine politische Seelenverwandte Margaret Thatcher im Vereinigten Königreich an die Macht gekommen war, verlor die kommunale Bewegung für psychische Gesundheit auf beiden Seiten des Atlantiks jeglichen Schwung.

Dafür gab es aber noch einen anderen Grund: die Veröffentlichung der dritten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) im Jahr 1980. Diese "Bibel der Psychiatrie", die von der American Psychiatric Association herausgegeben wird (etwa alle zwei Jahrzehnte erscheint eine neue Ausgabe), legt fest, was eine psychiatrische Störung ist und wie sie zu diagnostizieren ist. In den USA muss eine im DSM aufgeführte Störung diagnostiziert werden, wenn die Krankenkasse die Kosten für eine psychiatrische Behandlung übernehmen soll.

Die dritte Auflage des DSM markierte eine deutliche Verschiebung weg von der Betrachtung der psychischen Gesundheit auf Bevölkerungsebene hin zu einer Konzentration auf einzelne psychische Störungen. Dies führte Psychiater und Patienten weg von umweltbedingten Erklärungen für psychische Erkrankungen und hin zu genetischen und neurologischen Erklärungen, der biologischen Psychiatrie.

Diese Verlagerung spiegelte sich im Aufschwung der Psychopharmakologie wider, d. h. der zunehmenden Verwendung von Medikamenten zur Behandlung von Psychiatriepatienten. Der Glaube an diese Medikamente - insbesondere an Antidepressiva wie Prozac - führte zu einem weiteren Rückgang der Nachfrage nach präventiver Psychiatrie. Eine Studie aus dem Jahr 2011 ergab, dass sich der Einsatz von Antidepressiva in den USA seit 1998 innerhalb von zwei Jahrzehnten ungefähr vervierfacht hat. In jüngster Zeit ist der Antidepressiva-Konsum in England zwischen 2015 und 2021 um 35 % gestiegen.

Die Rolle von Fentanyl in der US-Opioidkrise. (Bloomberg)

Die Psychopharmakologie hat sich jedoch nicht als das von den Pharmaunternehmen versprochene Allheilmittel erwiesen. In einer großen Studie aus dem Jahr 2022 wurde festgestellt, dass nur etwa 15 % der Teilnehmer an randomisierten, placebokontrollierten Studien eine wesentliche antidepressive Wirkung erzielten. Auch die Tatsache, dass die langfristige Einnahme von Antidepressiva zu Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme und sexuellen Funktionsstörungen führen kann, wirft Fragen bezüglich ihrer breiten Anwendung auf.

Die Opioidkrise in den USA zeigt, dass wir uns nicht darauf verlassen können, dass die Pharmaunternehmen immer das tun, was in unserem besten Interesse ist. Leider hat sie uns auch gezeigt, dass Millionen von Amerikanern und zahllose weitere Millionen Menschen auf der ganzen Welt nicht nur mit körperlichen, sondern auch mit psychischen Schmerzen zu kämpfen haben und verzweifelt nach Lösungen suchen.

Die Gefahren einer privatisierten psychiatrischen Versorgung

Im Vereinigten Königreich, in den USA und in den meisten anderen Ländern war die Öffentlichkeit wahrscheinlich noch nie so sensibilisiert für Fragen der psychischen Gesundheit wie heute - insbesondere nach der COVID-Pandemie, deren Auswirkungen auf die psychische Gesundheit häufig für Schlagzeilen in den Medien sorgten und die wissenschaftlichen Diskussionen dominierten.

Es gibt auch viel bessere Belege für die Wirksamkeit von Therapien, z. B. für die Wirksamkeit von Gesprächstherapien. Unter anderem aufgrund der Besorgnis über die übermäßige Verschreibung und die Unwirksamkeit von Medikamenten zur Behandlung psychischer Erkrankungen erfreuen sich Gesprächstherapien wie die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) im Westen des 21.

Der Zugang zu staatlich geförderten psychoanalytischen Behandlungen ist jedoch sehr schwierig, insbesondere in weniger wohlhabenden Regionen. Im Vereinigten Königreich variieren die durchschnittlichen Wartezeiten für das NHS-Programm für Gesprächstherapien enorm, je nachdem, wo man wohnt. In Teilen Londons gibt es fast dreimal so viele NHS-Beratungspsychiater pro 100.000 Einwohner wie in Yorkshire. Gefährdete Kinder können in einigen Teilen des Vereinigten Königreichs zwei Jahre auf einen ersten Termin warten, während sie anderswo innerhalb einer Woche behandelt werden.

Insgesamt ist zwar die Zahl der erfolgreichen Überweisungen für Gesprächstherapien wie CBT seit der Einführung des NHS-Programms im Jahr 2008 gestiegen, aber auch die Nachfrage, und in letzter Zeit wurden die Ziele um etwa ein Drittel verfehlt. Infolgedessen wird berichtet, dass immer mehr Menschen eine private Behandlung in Anspruch nehmen - trotz der damit verbundenen Kosten und angesichts der Bedenken hinsichtlich der Zuverlässigkeit einiger Dienste, die diese Behandlungen anbieten.

Wie bei den physischen Gesundheitsdiensten entscheiden sich die Menschen auch hier gegen den NHS, indem sie eine private Krankenversicherung abschließen oder sich auf der Warteliste einen "Schnellzugang" sichern. All dies führt zu einem Zweiklassensystem, das die Grundsätze der Universalität und Zugänglichkeit untergräbt, auf denen der NHS eigentlich beruhen sollte.

Die meisten privaten Anbieter psychosozialer Leistungen sind ebenso wie die Arzneimittelhersteller durch Gewinn und die Forderungen ihrer Aktionäre motiviert. Es liegt nicht in ihrem Interesse, in präventive Strategien mit langfristigen,nicht käuflich erwerbbaren Ergebnissen zu investieren. Da die Menschen immer länger leben und die Bevölkerung schnell altert, werden die Kosten, die entstehen, wenn nicht in eine präventive psychische Gesundheitsfürsorge investiert wird, die für die gesamte Bevölkerung einen Unterschied macht, mit jedem Jahr, das vergeht, steigen. Es ist Aufgabe der Regierungen, jetzt zu handeln.

Drei präventive Strategien

Die jährlichen Kosten psychischer Erkrankungen für die britische Wirtschaft werden auf mindestens 117,9 Milliarden Pfund geschätzt, was 5 % des jährlichen BIP des Vereinigten Königreichs entspricht. Fast drei Viertel dieser Kosten sind auf den Produktivitätsverlust von Menschen mit psychischen Erkrankungen und der unbezahlten, informellen Pflegekräfte zurückzuführen, die sich um sie kümmern.

In einem neuen Bericht der Kinderhilfsorganisation Barnardo's wird eine nationale Strategie für soziale Verschreibungen gefordert. Demnach könnte jedes Pfund, das dafür ausgegeben wird, jungen Menschen Zugang zu Aktivitäten und Unterstützung in der Gemeinschaft zu verschaffen, fast doppelt so viel bei der Bewältigung längerfristiger psychischer Probleme einsparen".

Es gibt viele verschiedene mögliche Strategien, die eingeführt werden könnten. Hier sind drei meiner bevorzugten Optionen, die sich nicht nur auf neue Forschungsergebnisse zu den sozialen Determinanten der Gesundheit stützen, sondern auch auf historische Ansätze zur präventiven psychischen Gesundheitsversorgung.

1. Bekämpfung der Unterernährung, Beseitigung der Ungleichheit bei der Ernährung

Heute kehren wir zu einer Idee zurück, die Ärzte in der Vergangenheit für selbstverständlich gehalten hätten: dass die Ernährung einen wichtigen Beitrag zur Gesundheit unseres Gehirns und unseres Körpers leistet. Neue Forschungen über Ernährung und psychische Gesundheit konzentrieren sich häufig auf die "Darm-Hirn-Achse": Es wird angenommen, dass eine abwechslungsreiche Ernährung mit Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten, Nüssen, Samen, Obst und Gemüse die Art von Bakterien liefert, die für eine gute Darm-Hirn-Gesundheit erforderlich sind.

Menschen in benachteiligten Gemeinden leben jedoch oft in so genannten "Lebensmittelwüsten", in denen die meisten verfügbaren Lebensmittel stark verarbeitet, mit Chemikalien belastet und reich an Zucker, Salz und Fett sind. Es bedarf eines mutigeren Ansatzes in der Lebensmittelpolitik, der sicherstellt, dass jeder Zugang zu gesunden Lebensmitteln hat - und die Fähigkeiten und Mittel, diese zuzubereiten.

Während des Ersten Weltkriegs wurden Volksküchen eingerichtet, um die Menschen mit preiswertem, gesundem Essen in attraktiven Gemeinschaftsräumen zu versorgen. Die Wiedereinführung solcher Einrichtungen wäre heute angesichts der Lebenshaltungskostenkrise willkommen - und sie könnten auch eine Rolle bei der Prävention psychischer Erkrankungen spielen.

2. Um die Armut zu bekämpfen, sollte ein universelles Grundeinkommen eingeführt werden

Das Interesse an universellen Grundeinkommensmodellen (UBI) - die jedem ein garantiertes, an keine Bedingungen geknüpftes Einkommen gewähren - stieg während der Pandemie stark an, als viele Länder Freistellungs- oder andere Einkommensersatzmodelle einführten. Obwohl UBI-Pilotprojekte nur selten speziell die psychische Gesundheit untersucht haben, gibt es dennoch Hinweise darauf, dass ein sicheres und ausreichendes Einkommen die psychische Gesundheit der Teilnehmer verbessert.

UBI könnte psychischen Erkrankungen in vielerlei Hinsicht vorbeugen - von der Linderung des mit finanzieller Unsicherheit verbundenen Stresses, der Entzündungen im Gehirn hervorrufen kann, bis zur Verringerung der so genannten krankheiten der Verzweiflung, die mit zunehmender Ungleichheit einhergehen, einschließlich des schädlichen Stigmas, das mit Sozialleistungen verbunden ist (und des Stresses für Menschen, die im Sozialsystem als Pförtner arbeiten).

Es würde auch Menschen, die derzeit als unbezahlte Betreuer arbeiten, zeigen, dass ihre Arbeit geschätzt wird. Viele Menschen stellen fest, dass Freiwilligenarbeit ihrer psychischen Gesundheit zugute kommt, und die Bemühungen von Freiwilligen leisten einen wichtigen Beitrag zu unseren Gemeinschaften. Aber oft ist es ein Privileg für diejenigen, die Zeit und Geld haben. Ein UBI würde jeden in die Lage versetzen, zum Wiederaufbau seines Gemeinwesens beizutragen.

3. Depressionen und Isolation bekämpfen - in Kontakt mit der Natur kommen

Während der COVID-Absperrungen sagten viele Menschen, dass der Aufenthalt in der Natur für sie die Rettung sei. Dies stützt sich auf bereits vorhandene Erkenntnisse über die positiven Auswirkungen der Natur auf unsere psychische Gesundheit.

Doch ähnlich wie der Zugang zu gesunden Lebensmitteln hat auch nicht jeder Zugang zu natürlicher Schönheit. Die Regierungen könnten viel tun, um diese Ungleichheit zu verringern - zum Beispiel durch die Bereitstellung kostengünstiger oder kostenloser öffentlicher Verkehrsmittel zu Nationalparks und anderen Orten von natürlicher Schönheit. Vorrangig sollte sichergestellt werden, dass Kinder aus benachteiligten Stadtvierteln regelmäßig Zugang zur Natur haben.

Darüber hinaus kann mehr getan werden, um neue Gebiete von natürlicher Schönheit zu schaffen und gleichzeitig bestehende Gebiete zu schützen. Programme, die den Verlust der biologischen Vielfalt und den Klimawandel bekämpfen, würden die eindeutigen Auswirkungen dieser Probleme auf die psychische Gesundheit mancher Menschen verringern - zum Teil deshalb, weil Sorgen über das Klima bekanntermaßen auch Angstzustände und Depressionen auslösen.

Den Regierungen kommt eine entscheidende Rolle zu

Die Verantwortung für die psychische Gesundheit sollte nicht allein beim Einzelnen liegen. Sicherlich können die meisten von uns etwas tun, um ihr eigenes psychisches Wohlbefinden zu verbessern. Aber der Verlauf unserer psychischen Gesundheit wird weitgehend durch sozioökonomische, genetische und andere Faktoren bestimmt, wie z. B. traumatische Erlebnisse, die sich unserer Kontrolle entziehen.

Wie uns jahrhundertelang bewiesen wurde, spielen die Regierungen eine entscheidende Rolle bei der Schaffung der sozioökonomischen Bedingungen, die die psychische Gesundheit ihrer Bürger bestimmen. Doch relativ gesehen unternehmen viele von ihnen heute weniger, um dieses Problem anzugehen als noch vor Jahrzehnten. Solange sich dies nicht ändert, werden staatliche Gesundheitsdienstleister wie der NHS niemals in der Lage sein, die daraus resultierende Nachfrage nach individuellen Behandlungen zu bewältigen. Diejenigen, die das Glück haben, werden sich an den privaten Sektor wenden. Aber was ist mit allen anderen?